Code Patient

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

CP

Ville

Nom et prénom de l'assuré

N° de sécurité sociale

N° de téléphone du représentant légal

Email

Profession du représentant légal

Caisse SS

Nombre frères et sœurs

Rang dans la fratrie

Classe

Etablissement scolaire fréquenté

Sport(s) pratiqué(s) en extra scolaire

Mutuelle

CMU

Oui

Non

ACS

Oui

Non

Droits jusqu'au

Nom du médecin généraliste

Nom et prénom du dentiste

Autre (précisez)

Motif de la consultation

Quels bénéfices attendez-vous du traitement ?

Avez-vous une radiographie panoramique de moins de 6 mois?

Oui

Non

Taille

Poids

S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ?

Oui

Non

Votre enfant est-il actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

Si non, quelle maladie ou déficience génétique présente-t-il?

Prend-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Présente-t-il des problèmes ORL ?

Oui

Non

A-t-il été opéré des amygdales/végétations ?

Oui

Non

A-t-il d'autres antécédents médicaux ?

A-t-il des troubles de comportement alimentaire ?

Oui

Non

A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui

Non

Si oui lequel ?

A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?

Oui

Non

Est-il allergique au latex ?

Oui

Non

L'accouchement s'est-il bien déroulé ?

Oui

Non

Y-a-t-il eu l'utilisation de forceps ou spatules ?

Oui

Non

Est-il suivi par un orthophoniste ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà suivi un traitement d'orthodontie ?

Oui

Non

Si oui pourquoi ?

Grince-t-il ou serre-t-il des dents parfois ?

Oui

Non

Ronfle-t-il en dormant ?

Oui

Non

Ronge-t-il ses ongles ?

Oui

Non

Se mordille-t-il les joues ?

Oui

Non

Suce-t-il actuellement son pouce / ses doigts / sucette / doudou ?

Oui

Non

Si oui, quand a-t-il arrêté ?

Présente-t-il des douleurs/craquement au niveau de la face, des articulations de la mâchoire, du cou ou des épaules ?

Oui

Non

Si autre, précisez :

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui

Non

Votre enfant est-il sujet aux caries ?

Oui

Non

Saigne-t-il des gencives au brossage ?

Oui

Non

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ?

A quelle fréquence se lave-t-il les dents ?

A-t-il reçu du fluor ?

Oui

Non

Si oui, comment ?

A-t-il déjà vu un orthodontiste ?

Oui

Non

Votre enfant pense-t-il que "quelque chose ne va pas avec ses dents"?

Oui

Non

Lors de ses précédentes visites chez le dentiste, votre enfant a-t-il rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui lesquelles ?

PORT DE PLAISANCE

Questionnaire Enfant/Adolescent

Cabinet d'Orthodontie du Mourillon