Code patient :

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

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N° téléphone

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Profession

Nom du médecin généraliste

Nom du dentiste

Comment nous avez-vous été adressés?

Dentiste

Patient

Médecin

Autres

Si vous avez coché "Autres", pouvez-vous nous préciser?

Motif de la consultation

Avez-vous une radiographie panoramique de moins de 6 mois ?

Oui

Non

Etes-vous actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

Si non, quelle maladie ou déficience génétique présentez-vous?

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Présentez-vous des infections, rhumes, otites, angines ?

Oui

Non

Autre

Avez-vous déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui

Non

Avez-vous déjà suivi un traitement d’orthodontie ?

Oui

Non

Grincez-vous ou serrez - vous parfois les dents ?

Oui

Non

Ronflez-vous en dormant ?

Oui

Non

Rongez-vous vos ongles ?

Oui

Non

Vos mâchoires se bloquent-elles ?

Oui

Non

Souffrez-vous de maux de tête ?

Oui

Non

Présentez-vous des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?

Oui

Non

Si autre, précisez:

Avez-vous reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui

Non

Saignez-vous des gencives au brossage ?

Oui

Non

A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ?

A quelle fréquence vous lavez-vous les dents ?

Oui

Non

Mangez-vous entre les repas ?

Oui

Non

Utilisez-vous une brosse à dent

Dure

Moyenne

Souple

PORT DE PLAISANCE

Questionnaire Adultes

Cabinet d'Orthodontie du Mourillon