Questionnaire

Questionnaire enfant

En tant que nouveau patient, nous tenons à vous souhaiter la bienvenue dans notre cabinet. Afin d’assurer au mieux le suivi de votre enfant, nous vous demandons de bien vouloir remplir le questionnaire médical ci-après.


Dans le cadre de notre démarche qualité, nous nous engageons sur :

  • La qualité de l’accueil et l’accompagnement administratif : un secrétariat est ouvert tous les jours de 9h à 12h et de 15h à 18h30 sauf le lundi matin.
  • La prise en charge des urgences douloureuses dans les meilleurs délais.
  • Le respect des conventions avec la sécurité sociale. Nous ne pratiquons pas le tiers payant sauf dans le cadre de la CMU.
  • L’écoute de vos remarques constructives permettant d’améliorer notre accueil.
  • La collaboration avec des laboratoires de prothèses varois.

A l’égard des patients en attente d’un rendez-vous et dans la volonté de construire une relation de confiance, vous vous engagez :

  • A décommander un rendez-vous 48h à l’avance.
  • A vous présenter les dents propres (des brosses à dents jetables sont à disposition à l’accueil si besoin).
  • Au respect des consignes et des recommandations diverses.

Signature du patient ou de son représentant légal



Code patient : Champ requis

QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF

Nom
Prénom
Date de Naissance
Adresse
CP
Ville
Nom et prénom de l'assuré :
N° de Sécurité Sociale
N° de téléphone du représentant légal
Email
Profession du représentant légal
Caisse SS
Nombre frères et soeurs
Rang dans la fratrie
Classe
Etablissement scolaire fréquenté
Sport(s) pratiqué(s) en extra - scolaire
Mutuelle
CMU
Si oui, merci de nous amener l'attestation CMU à jour.
ACS
Si oui, merci de nous amener l'attestation ACS à jour.
Droits jusqu'au
Nom du médecin généraliste
Nom du dentiste
Comment nous avez-vous été adressés ?

Autre (précisez)
Motif de la consultation
Quels bénéfices attendez-vous du traitement ?
Avez-vous une radiographie panoramique de moins de 6 mois?
(SI OUI, MERCI DE NOUS L'APPORTER)

HISTORIQUE MEDICAL CONFIDENTIEL

Taille
Poids
S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ?
Votre enfant est-il actuellement en bonne santé ?
Si non, quelle maladie ou déficience génétique présente-t-il?
Prend-il des médicaments ?
Si oui lesquels ?
Présente-t-il des problèmes ORL ?
A-t-il été opéré des amygdales/végétations ?
A-t-il d'autres antécédents médicaux ?
A-t-il des troubles de comportement alimentaire ?
A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?
Si oui lequel ?
A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?
Est-il allergique au latex ?
L'accouchement s'est-il bien déroulé ?
Y-a-t-il eu l'utilisation de forceps ou spatules ?
Est-il suivi par un orthophoniste ?

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Votre enfant a-t-il déjà suivi un traitement d'orthodontie ?
Si oui pourquoi ?
Grince-t-il ou serre-t-il des dents parfois ?
Ronfle-t-il en dormant ?
Ronge-t-il ses ongles ?
Se mordille-t-il les joues ?
Suce-t-il actuellement son pouce / ses doigts / sucette / doudou ?
Si oui lequel ?


Si oui, quand a-t-il arrêté ?
Présente-t-il des douleurs/craquement au niveau de la face, des articulations de la mâchoire, du cou ou des épaules ?
Présente-t-il un problème de posture?

Si autre, précisez :
A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

HISTORIQUE DENTAIRE

Votre enfant est-il sujet aux caries ?
Saigne-t-il des gencives au brossage ?
A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ?
A quelle fréquence se lave-t-il les dents ?
A-t-il reçu du fluor ?
Si oui, comment ?
A-t-il déjà vu un orthodontiste ?
Votre enfant pense-t-il que "quelque chose ne va pas avec ses dents"?
Lors de ses précédentes visites chez le dentiste, votre enfant a-t-il rencontré des difficultés particulières ?
Si oui lesquelles ?
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

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Les praticiens

Dr Audrey LA MESTA

Dr Audrey LA MESTA
Chirurgien-Dentiste qualifiée en orthopédie dentofaciale

CECSMO


Inscription à l'Ordre n°1440766

Dr Romain OTTAVIOLI

Dr Romain OTTAVIOLI
Chirurgien Dentiste, spécialiste qualifié en ODF

CECSMO


Inscription à l'Ordre n° 5214472

Mots Clés

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Notre adresse : La Tour d'Ivoire, Place Horace Cristol - 83000 TOULON

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