Questionnaire

Questionnaire Adulte

En tant que nouveau patient, nous tenons à vous souhaiter la bienvenue dans notre cabinet. Afin d’assurer au mieux le suivi de votre enfant, nous vous demandons de bien vouloir remplir le questionnaire médical ci-après.


Dans le cadre de notre démarche qualité, nous nous engageons sur :

  • La qualité de l’accueil et l’accompagnement administratif : un secrétariat est ouvert tous les jours de 9h à 12h et de 15h à 18h30 sauf le lundi matin.
  • La prise en charge des urgences douloureuses dans les meilleurs délais.
  • Le respect des conventions avec la sécurité sociale. Nous ne pratiquons pas le tiers payant.
  • L’écoute de vos remarques constructives permettant d’améliorer notre accueil.
  • La collaboration avec des laboratoires de prothèses varois.

A l’égard des patients en attente d’un rendez-vous et dans la volonté de construire une relation de confiance, vous vous engagez :

  • A décommander un rendez-vous 72h à l’avance.
  • A vous présenter les dents propres (des brosses à dents jetables sont à disposition à l’accueil si besoin).
  • Au respect des consignes et des recommandations diverses.

Signature du patient ou de son représentant légal



Code patient : Champ requis

QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF

Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
CP
Ville
N° Téléphone
Email
Profession
Nom du médecin généraliste
Nom du dentiste
Comment nous avez-vous été adressés ?


Si vous avez coché "Autres", pouvez-vous préciser ?
Motif de la consultation
Avez-vous une radiographie panoramique de moins de 6 mois ?
(si OUI, MERCI DE NOUS L’APPORTER)

HISTORIQUE MEDICAL CONFIDENTIEL

Etes-vous actuellement en bonne santé ?
Si non, quelle maladie ou déficience génétique présentez-vous?
Prenez-vous des médicaments ?
Si oui lesquels ?
Présentez-vous des infections, rhumes, otites, angines ?
Souffrez-vous de l’une des affections sui vantes ?










Autre
Avez-vous déjà eu de graves réactions allergiques ?
Etes-vous allergique à un médicament ?
Si oui lequel ?
Avez-vous déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Avez-vous déjà suivi un traitement d’orthodontie ?
Avez-vous des difficultés à :


Grincez-vous ou serrez - vous parfois les dents ?
Ronflez-vous en dormant ?
Rongez-vous vos ongles ?
Vos mâchoires se bloquent-elles ?
Souffrez-vous de maux de tête ?
Présentez-vous des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?
Présentez-vous un problème de posture?

Si autre, précisez:
Avez-vous reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

HISTORIQUE DENTAIRE

Saignez-vous des gencives au brossage ?
A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ?
A quelle fréquence vous lavez-vous les dents ?
Mangez-vous entre les repas ?
Utilisez-vous une brosse à dent

Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Les praticiens

Dr Audrey LA MESTA

Dr Audrey LA MESTA
Chirurgien-Dentiste qualifiée en orthopédie dentofaciale

CECSMO


Inscription à l'Ordre n°1440766

Dr Romain OTTAVIOLI

Dr Romain OTTAVIOLI
Chirurgien Dentiste, spécialiste qualifié en ODF

CECSMO


Inscription à l'Ordre n° 5214472

Mots Clés

Fiches conseils

Plus de 200 articles illustrés pour en apprendre plus sur l'hygiène et les soins bucco-dentaires.

Vidéos pédagogiques

Pour comprendre les soins bucco-dentaires en images 3D animées de façon ludique.

Où sommes-nous

Notre adresse : La Tour d'Ivoire, Place Horace Cristol - 83000 TOULON

Lettre d'information

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